La sicurezza della madre nel parto alla luce delle evidenze

26 febbraio 2018 di comitatocordin

Schermata 2018-02-26 alle 22.20.18Video dell’intervento di Ivana Arena al Convegno CoRDiN, Roma 15 Febbraio 2018.

Siamo nel 2018 e ancora nell’immaginario collettivo è forte e ben presente la paura per l’evento nascita, costellato com’è da condanne bibliche di orrendo dolore e storie di pericoli per la madre e il nascituro.

Dopo secoli di oscurantismo, l’idea che il parto sia un evento pericoloso è entrata a far parte del nostro DNA ed è difficile scardinarla, come ricorda Elena Skoko nel suo articolo “La fabula dominante”  “La fabula dominante è la versione ufficiale di come nascono i bambini al giorno d’oggi. Si tratta di una sceneggiatura che si ripete all’infinito nei mass media, in televisione, nei film.”(D&D, marzo 2014)

Del resto non “morivamo forse tutte”? Come ricorda la nostra attuale Ministra della salute?

Certo, ci si chiede, se morivamo davvero tutte, come facciamo a non esserci estinti e a rappresentare persino la specie dominante sul pianeta Terra.

Sarà perché quando pensiamo alla pericolosità del parto ci vengono in mente scene di film anni ‘40, tipo seconda guerra mondiale, oppure da libri sul settecento francese o sul medioevo quando effettivamente la mortalità materna  e neonatale era assai alta a causa di condizini igieniche riprovevoli e assistenza scarsa?

Tutto condito dall’incessante martellamento mass mediatico e cinematografico in cui ogni parto è sempre e comunque un’emergenza e anche in una nascita precipitosa al supermercato, come da un noto spot degli utlimi tempi, meno male che c’è il medico che da una bella spinta sulla pancia e solleva il nuovo nato come fosse una coppa di trionfo.

A parte l’ironia, se veramente proviamo ad analizzare il fenomeno nascita da un punto di vista storico-antropologico scopriamo che tra le popolazioni che vivono allo “stato naturale” gli esiti negativi nella nascita sono rari.

Vi fu chi fece un confronto con le donne civilizzate della sua epoca scoprendo che la donne “selvagge” avevano travagli piu brevi e meno dolorosi e che molto raramente loro o i loro bambini morivano contrariamente a quanto succedeva nell’allora civilizzato occidente. (Labor Among Primitive Peoples – George Julius Engelmann  1883)

Del resto se la nascita non fosse un evento sicuro, gratificante ed efficace non saremmo certamente in grado di dibattere sul tema attualmente poichè ci saremmo estinti già da tempo considerato che gran parte della “storia” dell’umanita è avvenuta in un lungo periodo pre-storico in un ambiente ostile e senza nessuna traccia di ospedali o medici.  (S.J.Buckley- Partorire e accudire con dolcezza- Leone verde edizioni 2009).

La verità, come lo studio della fisiologia sta confermando, anche da un punto di vista EBM, è che il processo della nascita umana è un evento altamente complesso con un alto indice di successo, e per successo intendiamo una madre e un neonato in perfette condizioni di salute, con un allattamento ben avviato, con competenze di entrambi  intatte e semmai fortificate dal processo.

Eppure gran parte del dibattito attuale è incentrato sulla sicurezza dell’evento parto, con il risultato  di convincere le donne a fare scelte dettate dalla paura e gli operatori sanitari a proporre/imporre spesso trattamenti di dubbia efficacia, se non dannosi, spesso per paura di conseguenze medico-legali.

Certamente la “Natura” non è  infallibile, ogni tanto qualcosa va storto ed è fantastico che noi si sia in grado di correggere tali eventi molto spesso conottimi risultati.

Anche altri eventi fisiologici sono gravati da mortalità o morbosità di qualche tipo, seppur rara, pensiamo ad esempio alla masticazione, eppure non per questo ad ogni pasto veniamo monitorati o ci rechiamo in ospedale per evitare che, ogni tanto, qualcuno possa morire soffocato.

Non si vuole con questo sminuire quelle che possono essere complicazioni gravi della gravidanza e del parto e che beneficiano senz’altro della tecnologia ostetrica, il dramma nasce dal fatto che facciamo troppo laddove non è necessario, con il solo risultato di complicare un evento complesso ma meravigliosamente efficace, e troppo poco laddove sarebbe necessario, come ricordato da Declerq, autore di un importante studio sul taglio cesareo senza indicazione medica e il suo impatto negativo sulla mortalità neonatale, durante un convegno già nel 2005. (Infant and neonatal mortality for primary cesarean and vaginal births to women with “no indicated risk,” United States, 1998-2001 birth cohorts. MacDorman, Declercq E, Menacker F, Malloy.)

Abbiamo donne che muoiono perchè sottoposte ad un cesareo inutile e donne che muoiono perchè non hanno accesso a un cesareo neanche quando necessario. Su questo punto bisognerebbe ragionare di più. Come dislochiamo le risorse del resto è il grande tema politico-culturale-sociale di un mondo profondamente ingiusto come quello che abbiamo creato fin dagli albori della nostra civiltà patriarcale.  

Si è tenuto da poco il convegno annuale presso l’istituto superiore di sanità sulla mortalità materna e anche quest’anno i dati ci dicono che la maggior parte delle morti materne si sarebbe potuta evitare ponendo l’accento sul buon lavoro di team, sulla buona comunicazione tra operatori e sull’ascolto della donna stessa. (La sorveglianza della mortalità materna e i near miss ostetrici in Italia – Serena Donati – ISS 2018)

Un altro dato inquietante è quello che arriva dagli Stati Uniti dove negli ultimi anni la mortalità materna, invece di diminuire è aumentata, di pari passo all’aumento degli interventi.

Per migliorare al massimo gli esiti della nascita serve più ascolto, non più tecnologia, servono più soldi spesi per dare ad ogni donna la possibilità di avere accanto un’ostetrica, non più soldi spesi per macchinari.

Come riportato in questo studio, Sakala & Corry, 2008, ad esempio, il pacchetto standard di assistenza al parto negli Stati Uniti è caratterizzato dall’uso eccessivo di procedure inefficaci e rischiose mentre molte pratiche sicure e di provata efficacia sono sottoutilizzate e in Italia le cose non vanno di certo meglio.

Sono molti anni oramai che sappiamo da solide evidenze che quello che rende sicuro il percorso nascita in tutte le sue fasi sono:

  • ascolto dei bisogni
  • continuità dell’assistenza
  • rispetto della fisiologia

mettere in pratica queste tre semplici passi ridurrebbe di molto i costi vivi del sistema sanitario e aumenterebbe di molto la soddisfazione, la competenza e la salute di madri e bambini con conseguenti risvolti positivi sulla salute di tutta la popolazione.

Al momento attuale invece abbiamo un’indagine Doxa che ci dice che molte donne (e se anche fossero poche già sarebbe troppo) hanno vissuto e continuano a vivere il parto come un abuso poichè stritolate da un sistema dove la delega del corpo della partoriente è sollecitata, se non esplicitamente richiesta, da rituali che nulla hanno a che vedere con prove di efficacia, rispetto della fisiologia e personalizzazione delle cure.

L’unica politica a livello culturale e sanitario che può rendere nuovamente sicura la nascita è quella del rispetto della fisiologia.

Allora il tasso di tagli cesarei si abbasserà automaticamente senza che aumentino i parti operativi vaginali o forzature di altro tipo.

Cosa significa rispettare la fisiologia?

Significa dare ad ogni donna la possibilità di partorire nel luogo che sente sicuro per lei, senza che questo comporti spese in più o biasimo sociale, come succede attualmente per esempio a chi sceglie di partorire a casa propria. In alcune regioni italiane al momento attuale è possibile un rimborso parziale delle spese.

Significa dare ad ogni donna la possibilità di essere seguita in gravidanza, e in tutta la sua vita fertile,  da una specialista di fisiologia come l’ostetrica, la quale a sua volta non esiterà a metterla o mettersi in contatto con un medico qualora vi sia un dubbio o una patologia.

Significa ricordarsi che la gravidanza umana ha un’ampia variabilità di tempi e che indurre tutte le donne a 41+3 settimane di gravidanza aumenta di molto il numero di interventi non necessari e quindi, di conseguenza, i possibili danni a madri e bambini. Dobbiamo anche essere in grado di dare informazioni in modo corretto perchè continuo ad incontrare donne a cui è stato detto che fare l’induzione è obbligatorio o che aspettare è troppo pericoloso. Bisogna saper quantificare il rischio perchè una donna possa fare la sua scelta per la sua creatura.

Se, ad esempio, diciamo ad una donna che a 42 settimane il rischio di morte intrauterina aumenta del 50% rispetto che a 41 settimane è chiaro che non esiterà a farsi indurre, anche se induzione (informazione che spesso non viene data) significa piu alto rischio di subire un cesareo ed altri interventi. Se le quantifichiamo questo rischio che passa da 0,4 per mille a 0,6 per mille (Regalia 2017) le stiamo dando la possibilità di riflettere e decidere quale rischio e più accettabile per lei.

Significa dare ad ogni donna la consapevolezza di come funziona il suo corpo e rispettare i suoi tempi evitando ogni intervento che non sia giustificato da una reale alterazione di tempi e parametri.

Quindi non e’ accettabile un tasso di episiotomie che in alcune regioni d’Italia arriva al 60%. Sappiamo da molti anni che l’episiotomia è associata a più dolore, problemi sessuali e incontinenza dopo il parto (Goer et al., 2007; Hartman et al., 2005; Klein et al., 1994; Renfrew, Hannah, Albers, & Floyd, 1998) e che le episiotomie fatte per prevenire le lacerazioni che si pensano stiano per accadere causano più lacerazioni (Dannecker et al., 2004).

Per aumentare la sicurezza per le madri in primis e’ necessario ripensare a tutta la formazione che riguarda gli operatori della nascita, una formazione che al momento attuale è carente rispetto ai temi della comunicazione efficace e del riconoscimento della fisiologia e delle sue ampie variabili.

Le conoscenze attuali ci dicono che l’utero modifica la sua dinamica in base alle esigenze del bambino e che, per esempio, laddove ci fosse una malposizione fetale, la prima cosa da fare non è montare una flebo di ossitocina per aumentare le contrazioni ma piuttosto favorire il rallentamento del travaglio, il rilassamento materno per consentire al feto di trovare la posizione piu favorevole così che la nascita sia sicura e non traumatica per entrambi.

Purtroppo questo tipo di conoscenze è ancora troppo poco diffuso e l’operatore medio, medico o ostetrica che sia, si ritrova spesso ingabbiato in un sistema che favorisce pratiche obsolete.

Ancora oggi negli ospedali la maggior parte delle donne riceve come minimo un intervento.

Una flebo di ossitocina magari per “aiutarla un po’”, farmaco che viene  usato con grande liberalita’ nelle nostre sale parto per accellerare i tempi del travaglio e del parto, è anche il farmaco più comunemente associato a esiti perinatali prevedibili avversi ed è stata recentemente aggiunta a una piccola lista di farmaci “con un innalzamento del livello di rischio” e che “ richiedono garanzie particolari per ridurre il rischio di errore” dall’ Institute for Safe Medication Practices. (Oxytocin: new perspectives on an old drug. Clark SL, Simpson KR, Knox GE, Garite TJ. 2009). Sappiamo addirittura che lo stesso farmaco se usato in travaglio  aumenta il rischio di emorragia post partum  eppure continuiamo ad usarlo imperterriti. (Belghiti J, Kayem G, Dupont C, et al. Oxytocin during labour and risk of severe postpartum haemorrhage: a population-based cohort-nested case-control study. BMJ Open 2011)

O magari un monitoraggio cardiotocografico “per sapere come sta il bambino” quando da molti anni sappiamo che l’unico effetto di tale monitoraggio, se effettuato senza le corrette indicazioni, è quello di aumentare il numero di cesarei. (Goer et al., 2007; Thacker & Stroup, 2001)

Le madri invece spesso non ricevono un adeguato sostegno e trattamento per il dolore nel travaglio/parto. Si aumenta sempre di piu’ l’offerta di epidurale gridando al diritto della donna di essere anestetizzata, salvo poi in molti ospedali ancora, negarla di notte o se non si paga, ma non si offre il sostegno di un’ostetrica dedicata che a sua volta sia in grado di offrire una buona analgesia non farmacologica.

Si spendono soldi pubblici in farmaci costosi e anestesisti contro il dolore senza curarsi di incrementare metodi estremamente efficaci, nonche’ gravati da zero effetti collaterali e complicanze, come l’immersione in vasca, la digitopressione e l’ostetrica dedicata per citarne solo alcuni.

Sappiamo che la soddisfazione della donna non e’ legata al dolore percepito o meno ma piuttosto al sostegno percepito o meno. (Kannan S., Jamison R., Datta S. (2001) Maternal satisfaction and pain control in women electing Natural childbirth, Reg Anesth Pain Med.)

Dobbiamo cominciare ad avere uno sguardo Salutogenico in cui la nascita e’ riconosciuta come un processo dinamico, dove l’esperienza di ogni donna è unica e deve essere considerata all’interno di una valutazione circolare che comprenda il suo ambiente familiare, gli operatori con cui entra in contatto, il suo bambino, la sua personalità, il suo status neuroendocrino, la sua storia di vita.

Significa saper esserci senza fare, con la consapevolezza di avere gli strumenti, relazionali, di cura o tecnici per fare quando necessario.

Tutto questo rende sicuro, come la nostra storia evolutiva ha richiesto, il parto per le donne.

di Ivana Arena

%d blogger hanno fatto clic su Mi Piace per questo: