Il diritto di essere assistita dall’ostetrica

16 febbraio 2018 di comitatocordin

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Il Ministero della Salute, attraverso il Comitato Percorso Nascita, il 31/10/2017 ha emanato le LINEE DI INDIRIZZO PER LA DEFINIZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA IN AUTONOMIA DA PARTE DELLE OSTETRICHE ALLE GRAVIDANZE A BASSO RISCHIO OSTETRICO (BRO)

Si tratta di un ulteriore documento in cui si ribadisce la necessità che l’assistenza alla gravidanza, al parto e al neonato fisiologici venga prestata dall’ostetrica in autonomia.

Già le Linee Guida per la Gravidanza fisiologica 2011 emanate dal Sistema Nazionale Linee Guida lo affermano, evidenziando anche che l’ostetrica non opera isolata dal contesto ma lo fa all’interno di una rete che prevede la collaborazione con il medico di medicina generale, i consultori e le altre strutture territoriali. Questo modello prevede, in presenza di complicazioni, il coinvolgimento di medici specializzati in ostetricia e di altri specialisti.

Questi due documenti affermano che va garantito alle donne con gravidanza fisiologica la presa in carico da parte dell’ostetrica.

Invece, nonostante che da sempre le leggi riconoscano all’ostetrica competenza e autonomia in tutto il percorso nascita, di fatto non è così.Il D.M. n 740/94 (il profilo professionale dell’ostetrica) recita:L’ostetrica/o e’ l’operatore sanitario che, in possesso del diploma   universitario   abilitante   e   dell’iscrizione   all’albo professionale, assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio, conduce e porta a termine   parti   eutocici   con propria responsabilità e presta assistenza al neonato. L’ostetrica/o, nel rispetto dell’etica professionale, gestisce, come membro dell’equipe sanitaria, l’intervento assistenziale di propria competenza.

L’ostetrica è di fatto, la figura professionale idonea più appropriata per garantire le cure necessarie alle donne e ai neonati in ambito di fisiologia e soprattutto ad offrire un percorso di continuità assistenziale che si snoda attraverso la gravidanza, il parto, il puerperio e le cure al neonato. Questa modalità è riconosciuta come la migliore assistenza.

Invece sembra che molti modelli organizzativi e assistenziali in ambito ospedaliero e territoriale sembra siano pensati ed attuati proprio per impedire che si esplichi pienamente l’attività ostetrica. A partire dalla destinazione degli spazi, di cui un esempio tipico è la mancanza della stanza per l’ostetrica nei consultori perché l’ostetrica può essere pensata solo in affiancamento al medico; l’assenza dell’ambulatorio ostetrico in ospedale, nelle case della salute o nei poliambulatori. Così come in ambito ospedaliero le ostetriche le troviamo ormai solo in sala parto dove assistono osservando protocolli vigenti, più o meno condivisi. Sono escluse dall’assistenza alla gravidanza, al puerperio, al neonato sano e al sostegno all’allattamento. In questi percorsi le ostetriche sono state man mano sostituite da altre figure professionali con le quali si crea a volte una conflittualità legata al non rispetto della specificità e alla vastità degli ambiti di assistenza dell’ostetrica.

Un esempio emblematico della mancanza di rispetto per la professione ostetrica e la voluta sudditanza dell’ostetrica è quanto è accaduto nel recepimento della Direttiva della Comunità Europea per il riconoscimento delle qualifiche professionali in Europa, mi riferisco alla Direttiva 2005/36/CE, che prevede la piena autonomia dell’ostetrica per la diagnosi e l’assistenza alla gravidanza, la prescrizione degli esami necessari, l’assistenza al travaglio, al parto e al puerperio normali, incluse le cure del neonato, sotto la propria responsabilità. Riconosce inoltre l’autonomia nell’identificazione delle situazione di rischio e delle possibili complicazioni che richiedono cure mediche. In Italia, la direttiva europea trova attuazione nel decreto legislativo 206/2007 che è stato recepito in modo restrittivo modificandone lo spirito. Il Decreto prevede infatti che l’ostetrica debba “accertare la gravidanza e in seguito sorvegliare la gravidanza diagnosticata come normale da un soggetto abilitato alla professione medica”. Questo ha prodotto, secondo la presidente della Federazione Nazionale dei Collegi delle Ostetriche, «una discrasia culturale che si contrappone con l’evoluzione della Midwifery, in particolare di questi ultimi 20 anni, evoluzione che, al contrario, la Direttiva europea nel suo diverso articolato dimostra di coltivare e rispettare quale principio fondamentale.

Anche dopo che l’Italia è stata obbligata a modificare il Decreto eliminando la frase “diagnosticata come normale da un soggetto abilitato alla professione medica”, alle ostetriche il ricettario non è stato concesso, quindi ad oggi le ostetriche ancora non hanno la possibilità di prescrivere gli esami necessari per monitorare la gravidanza fisiologica. E non si tratta solo di avere o no il ricettario, il significato profondo della dotazione del ricettario alle ostetriche è che attraverso questa dotazione all’ostetrica viene riconosciuta l’autonomia, le donne possono identificarla come l’operatrice che ha la competenza ed è autorizzata dallo Stato Italiano a seguire le gravidanze fisiologiche.

La mancanza di rispetto della professione ostetrica produce come immediata conseguenza una inappropriatezza

degli interventi che si esprime con una eccessiva medicalizzazione dell’assistenza al percorso nascita fisiologico.

La prescrizione di molti esami non necessari per monitorare la gravidanza fisiologica e l’attuazione di interventi assistenziali che non migliorano, anzi peggiorano gli esiti di salute materna e neonatale, sono solo alcuni aspetti della eccessiva medicalizzazione di cui il dato più significativo è il tasso di tagli cesarei. In Italia il più elevato tra i paesi europei. L’uso troppo frequente dell’ossitocina per indurre o accelerare il travaglio, dell’episiotomia, dell’amniorexi, proposti come “aiutini”, la posizione “obbligata”: quella litotomica, della manovra di kristeller considerata da tempo una manovra pericolosa, il clampaggio e taglio del cordone intempestivi, i tempi di separazione del bambino dalla madre alla nascita e l’uso ancora troppo frequente della formula nei primi giorni di vita che ostacola l’allattamento, ecc. sono altri esempi dell’eccessivo interventismo che provoca a cascata delle complicazioni. I rischi per la salute materna e neonatale dovuta a queste pratiche inappropriate sono sempre più chiari. Le recenti conoscenze sull’epigenetica, sul microbioma umano e sugli effetti deleteri di queste pratiche che limitano la piena espressività del potenziale di salute della persona che nasce e della madre che lo dona al mondo dovrebbero guidarci nella ricerca di una assistenza più rispettosa della fisiologia.

Queste pratiche assistenziali attuate in ambito ospedaliero sono così consolidate che sembrano immodificabili.

Fanno sentire le donne che le subiscono incapaci e inadeguate, ma se non vengono prospettate altre possibilità le donne non hanno scelta.

Invece nell’interesse della salute di madre e bambino è necessario disturbare il meno possibile il parto, attorno alla donna si dovrebbe creare un ambiente in cui si senta protetta, circondata da persone che hanno fiducia in lei, che l’aiutano a potenziare le sue risorse, a lasciarsi andare all’istinto. Allora il dolore diventa di solito tollerabile, gestibile, se la donna si può muovere con libertà, viene coccolata e massaggiata, utilizza le vocalizzazioni, le visualizzazioni e il respiro, perché durante la gravidanza l’ostetrica le ha prospettato la possibilità di utilizzare questi strumenti, se può immergersi in una vasca di acqua calda o almeno utilizzare una doccia. Allora il dolore diventa anche una guida e solo una delle componenti di un’avventura che può essere stupenda.

La donna dovrebbe essere accompagnata a fare scelte consapevoli lungo tutta la gravidanza per acquisire competenza. Dovrebbe poter scegliere anche questo tipo di assistenza. E anche il luogo del parto.

Con il parto nascerà un bambino/a e anche una madre forte, consapevole delle sue potenzialità.

Non si dovrebbe offrire solo l’analgesia farmacologia in travaglio, ma prospettare tutta la gamma degli strumenti per gestire il dolore in travaglio, informare le donne sui benefici e i rischi di ciascuno di essi per lasciare loro la scelta, anche dell’analgesia.

Il parto indisturbato può avvenire anche in ospedale, purché attorno alla donna si crei un’atmosfera intima e l’assistenza sia affidata a un’ostetrica competente e sensibile. Bisogna diffondere dei percorsi gestiti in autonomia dalle sole ostetriche in tutti i Punti Nascita. Le riduzioni nelle assunzioni delle ostetriche vanno combattute perché possono compromettere negli ospedali un’assistenza personalizzata e umanizzata.

Le ostetriche in Italia sono in via di estinzione: 21.512 nell’anno 1961 e 15.274 nell’anno 2005, in seguito vi è stata una lieve crescita che non consente certamente l’assistenza one – to – one e la presenza di ostetriche in tutti gli ambiti assistenziali di pertinenza ostetrica.

Inoltre non si può attuare una assistenza adeguata nel percorso nascita senza coinvolgere e ascoltare le donne e senza promuovere le condizioni che favoriscono la loro piena partecipazione. Le donne dovrebbero far parte del panel di operatori addetti alla elaborazione dei protocolli assistenziali.

FORMAZIONE UNIVERSITARIA

Una importante considerazione va fatta su questo aspetto, la formazione delle ostetriche è affidata prevalentemente ad operatori di altri profili professionali. Invece La formazione delle ostetriche dovrebbe essere affidata ad ostetriche competenti e sensibili, che raramente vengono incluse nel panel dei docenti nei CLO, e quando vi sono incluse spesso svolgono l’attività di docenza a titolo di volontariato.

Il D.M. n 740/94 all’art 4 recita: “L’ostetrica/o contribuisce alla formazione del personale di supporto   e concorre direttamente alla formazione e all’aggiornamento relativo al proprio profilo professionale e alla ricerca”.

Ad oggi la formazione di base delle ostetriche non sempre garantisce l’acquisizione dell’autonomia della professionista OSTETRICA. Potrebbe essere necessario il quarto anno? Che è previsto in alcuni paesi europei e non solo, durante il quale l’ostetrica può mettere in pratica ciò che ha appreso teoricamente e con la pratica clinica di base, e con la supervisione di una ostetrica esperta completa il proprio apprendimento e acquisisce competenza e autorevolezza.

Le ostetriche in formazione di fatto non sempre hanno la possibilità di seguire un travaglio e un parto fisiologici assistiti dall’ostetrica senza uso di medicinali o di quegli “aiutini” di cui abbiamo fatto menzione precedentemente.

Si potrebbero prevedere dei percorsi formativi successivi alla laurea triennale in collaborazione con le case del parto private e le università, dove le neo ostetriche possano assistere ad una nascita senza l’uso dell’ossitocina sintetica e senza episiotomia, nella posizione che la madre avrà scelto. Potrebbero osservare il neonato tra le braccia della madre, mentre è attentamente osservato dall’ostetrica nelle prime fasi di adattamento, ben asciugato perché non si raffreddi, mentre gorgoglia imparando a respirare, per poi iniziare a dirigersi verso il seno alla ricerca del capezzolo, attaccarsi e poppare.

Ed ecco che magicamente la placenta appare dai genitali ancora attaccata al funicolo che sarà ormai bianco e asciutto, e la madre deciderà insieme al padre e all’ostetrica quando reciderlo. Con calma tutto viene rimesso in ordine, l’ostetrica avviserà il pediatra, che già allertato, entro le prime 12 ore farà la visita completa alla/al bimba/o.

Alcune ostetriche con ulteriori percorsi formativi del tutto personali arricchiscono la loro preparazione acquisendo autonomia e conseguentemente l’autorevolezza necessaria per attuare il modello di assistenza ostetrica. Altre ostetriche senza ulteriori opportunità di formazione si sono completamente adeguate al modello proposto nei tradizionali reparti maternità. Avendo appreso nel percorso formativo di base quella unica modalità di assistenza continuano ad applicarla senza porsi troppe domande. A volte questo causa conflitti tra ostetriche che vorrebbero proporre modelli assistenziali diversi e ostetriche rispettose dei protocolli vigenti.

E’ doveroso sottolineare che le complicazioni possono insorgere, anche se ciò accade raramente in una gravidanza fisiologica. Il timore delle complicazioni riguarda tutti gli operatori, l’organizzazione assistenziale deve prevedere le modalità di intervento in caso di emergenza. Se non vengono individuati e assicurati questi percorsi non vi può essere sicurezza. Sappiamo che il taglio cesareo è un intervento salva vita quando vi è la necessità. Sappiamo che in situazione di fisiologia gli esiti di salute sono di gran lunga migliori con il parto spontaneo. Per questo è necessario costruire la rete assistenziale dove tutti gli operatori coinvolti perseguono lo stesso obiettivo: sostenere, promuovere e proteggere la migliore salute di mamma e neonata/o. Tutti gli attori sono indispensabili, ma i protagonisti sono la mamma, il papà e la/il neonata/o.

I luoghi del parto e la spesa sanitaria

Le donne devono avere la possibilità di scegliere consapevolmente in base ad informazioni EBM univoche.

Molto spesso , invece, le donne non sono in grado di scegliere per la propria salute e per quella dei propri figli proprio perché non dispongono di informazioni complete ed adeguate, in particolare sulla sicurezza dei luoghi del parto perché la propria casa o la casa del parto sono considerate di per sé, o prospettate, luoghi insicuri e conseguentemente pericolosi. Attualmente la donna può usufruire di una unica opzione: il parto in ospedale più o meno medicalizzato ma non può scegliere altre soluzioni se non a proprie spese.

Il servizio sanitario non offre la possibilità di assistenza in altri luoghi o modi che sarebbero meno costosi e più adeguati alle esigenze della donna e del bambino in caso di fisiologia, e questo riguarda la maggior parte delle gravidanze. In definitiva le donne e le famiglie sono private di opportunità più consone alla tutela della salute e più sostenibili per il Servizio Sanitario Pubblico.

Anche per questo il coinvolgimento dei padri nell’accompagnamento in tutto il percorso nascita è fondamentale. Poiché entrambi i genitori, e non solo le madri, sono le persone più attente, interessate e responsabili della salute dei propri figli.

Infatti correlate all’inappropriatezza del modello assistenziale medicalizzato sono le complicazioni iatrogene e l’aumento esponenziale dei costi per l’assistenza.

Nella Regione Lazio nel 2014 è stato emanato il Decreto del Commissario ad Acta N. 152 “Rete per la Salute della Donna, della Coppia e del Bambino: ridefinizione e riordino delle funzioni e delle attività dei Consultori Familiari regionali. Tariffa per il rimborso del Parto a domicilio” che prevede il rimborso parziale del parto a domicilio e nelle case del parto di 800 €, insufficiente a coprire le spese di una assistenza al parto a domicilio.

Precedentemente è stata prevista l’istituzione di case maternità intra o extra ospedaliere, gestite dalle ostetriche, per offrire l’assistenza da parte del Servizio Sanitario pubblico al travaglio- parto- nascita fisiologici. Nessuna ASL o Azienda Ospedaliera ha aperto una casa maternità gestita da ostetriche, né intra né extra ospedaliera. L’unica che era stata già aperta è stata chiusa.

Anche in ambito regionale l’assistenza ostetrica in autonomia alla gravidanza, al parto, alla nascita a basso rischio e al neonato sano è riconosciuta come la più adeguata ed economica, ma neanche il SSR attualmente la garantisce.

Nella nostra Regione prevedere la concreta autonomia dell’ostetrica nell’assistenza alla fisiologia e riconoscere alle donne il diritto di scegliere il tipo di assistenza più appropriato ed economico, senza doversela pagare di tasca propria, potrebbe essere abbastanza semplice: completare la rete consultoriale in base al Decreto del Commissario ad Acta N. 152/2014 e dotare le ostetriche del ricettaro (ma si potrebbe fare anche in tutto il Paese), si potrebbe rimborsare completamente l’assistenza al parto a domicilio, prevedere anche l’assistenza pubblica nel parto a domicilio, aprire una casa maternità in ogni ASL.

Istituire un osservatorio che monitorizzi e verifichi ogni anno gli esiti di salute per mamme e neonate/i e i costi sostenuti nei diversi tipi di parto, organizzare un audit ogni anno fra tutti gli operatori coinvolti.

Questo potrebbe contribuire ad effettuare le scelte più adeguate per fornire l’assistenza al parto/nascita e forse contribuirebbe alla sostenibilità del SSR pubblico.

Le inappropriatezze descritte oggi sono chiamate VIOLENZA OSTETRICA anche dall’OMS.

Non so se sia opportuno il termine, ma il cambiamento è necessario.

Carla Oliva

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